Strategia temporale per la riabilitazione sessuale nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale.

Strategia temporale per la riabilitazione sessuale nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale.

Dott. Di Gregorio Dott. Scurria

Obiettivo:

I pazienti sottoposti a chirurgia radicale per carcinoma prostatico, la funzione erettile è uno dei più importanti risultati legati alla qualità della vita che influenzano il paziente stesso nella scelta del trattamento.

La riabilitazione peniena è una procedura teraperutica volta a ridurre al minimo l’insulto chirurgico accelerando la restitutio ad integrum della funzione sessuale.

Infatti i pazienti, sottoposti a prostatectomia radicale, presentano una fibrosi dei corpi cavernosi e conseguente fuga venosa che determinano deficit erettile. In assenza di chiare indicazioi validate in termini di riabilitazione sessuale dopo prostatectomia radicale gli urologi continuano ad attuare alcune forme di riabilitazione nei pazienti affetti da DE post-intervento.

Superfluo appare ricordare come questo approccio riduca i costi di una terapia eseguita tardivamente ed i benefici in termini di qualità della vita.

Per tali motivi appare utile stabilire una corretta strategia terapeutica nel tempo e come essa possa aiutare a prevenire tali cambiamenti strutturali. 1)

PAZIENTI E METODI:

Sono stati studiati 30 pazienti con normale funzione erettile (IIEF), affetti da K prostata organo confinato sottoposti a prostatectomia radicale nerve sparing da un unico chirurgo che attuava la preservazione del collo vescicale e ricostruiva il piatto posteriore dell’uretra. I pazienti avevano al massimo tumori fino al T2, Gleason score inferiore ad 8 ePSA inferiori a 20 ng/ml. IIEF veniva compilato prima e poi nel tempo dopo la prostatectomia radicale (PR). Sono stati esclusi i pazienti che erano stati sottoposti a PR non NS, in terapia ormonale o sottoposti a radioterapia o tutti quei pazienti che avevsano ricevuto terapia per DE prima della prostatectomia.

I pazienti sono stati istruiti all’utilizzo di sildenafil tre volte a settimana e se non rispondevano a tale terapia veniva praticata prostaglandina intracavernosa.

Un gruppo iniziava la riabilitazione entro sei mesi dalla PR ed un gruppo dopo 6 mesi. 2)

RISULTATI:

I due gruppi di pazienti sono stati uniformati per età, EF, comorbidità.

A due anni dalla PR si è registrata una differenza statisticamente significativa fra gli uomini che avevano iniziato precocemente la terapia e quelli che avevano iniziato dopo (20vs10 P inf 0,001). 3)

CONCLUSIONI:

La riabilitazione tardiva della funzione erettile dà risultati peggiori rispetto alla riabilitazione precoce.

INTRODUZIONE:

La PR è associata a DE con una incidenza che va dal 20 al 90%.

Il principale indiziato in tale condizione è la fibrosi dei corpi cavernosi. Tale fibrosi avviene precocemente e la fuga venosa è tempo dipendente già dopo 4 mesi dalla PR.1

Il concetto di riabilitazione peniena è stato introdotto dopo il 1997 e prevede l’utilizzo di farmaci e dispositivi medici per ottimizzare la funzione sessuale. Il presente studio vuole delineare il ruolo del timing nella riabilitazione sessuale dopo PR.

PAZIENTI E METODI:

La popolazione dei pazienti comprende tumori prostatici organo confinati (30), pazienti con normale funzione sessuale che sono stati sottoposti a PR nerve sparing (12 nerve sparing bilaterale 18 NS monolaterale.

L’età media dei pazienti era 58 aa aa ed il PSA medio era da 4 a 15 ng/ml

Per esaminare il ruolo del timing della riabilitazione sono stati dicotomizzati in due gruppi uno definito come riabilitazione precoce ed uno riabilitazione ritardata.

Per stabilire il grado di DE dopo PR è stato utilizzato l ‘IIEF 15 domande.

I pazienti sono stati invitati a controllo ambulatoriale e compilazione IIEF ogni 4 mesi fino a 2 anni dopo PR.2).

I pazienti in riabilitazione precoce assumevano sildenafil citrato 100 mg tre volte a settimana. Se, invece, vi era DE nonostante il farmaco si procedeva ad iniezione intracavernosa di PGE 10 mcg tre volte a settimana.

RISULTATI:

L’età media era 58 anni senza differenze di età in entrambi i gruppi. Il gruppo in riabilitazione precoce iniziava la terapia fra 2e 6 mesi dopo PR, il secondo gruppo iniziava dalle 7 alle 14 mesi. Non vi erano differenze fra i gruppi in comorbidità e non vi erano diabetici.

Non vi sono state differenze statisticamente significative nella ripresa della funzione erettile fra i pazienti sottoposti NS monolaterale e NS bilaterale.

Non si sono registrati effetti collaterali legati al trattamento.

I più comuni effetti indesiderati sono stati il rossore al viso (9,5 %), mal di testa (7,1%) e vertigini (2,3%)e sono stati trattati in maniera conservativa. I risultati in termini di erezioni ottenute avevano una notevole differenza ad un anno dalla PR (58% vs 30%), a due anni tale incremento di erezioni nei pazienti con riabilitazione precoce era ancora più considerevole (86%vs 45%).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI:

Il DE è il più comune reliquatodopo RP. La più accreditata teoria fisiopatologica è quella della neuroprassia che conduce ad un temporanea riduzione della ossigenazione dei tessuti ed a cambiamenti strutturali penieni in senso fibrotico. Tale meccanismo è secondario ad una apoptosi del muscolo liscio penieno.il concetto di riabilitazione peniena fu introdotto per primo da Montorsi (3)che mostro’ come la precoce somministrazione di prostaglandine intracavernose migliorasse la ripresa della funzione erettile dopo PR.

Studi condotti su animali e uomini hanno dimostrato che sotto l’effetto di farmaci proerettili si assiste a modificazioni istologiche che evidenziano la preservazione del tessuto muscolare liscio.

Altri studi hanno dimostrato l’utilità di sildenafil dato alla sera dopo 4 mesi dalla prostatectomia radicale. Tali acquisizioni suggeriscono un effetto mioprotettivo delle PDE5I ed in alcuni casi anche miotrofico.4) Tale effetto sembrerebbe continuare anche dopo i due anni dalla PR.

Un altra acquisizione rilevante è che i PDE5I agiscono sulla DE di tipo arteriogenico per tale motivo i pazienti dovrebbero essere studiati da un punto di vista ecografico vascolare in tal senso.

Tale ulteriore indagine serve anche ad evitare drop out precoci in pazienti con deficit erettile di tipo venogenico che non risponderebbero alla terapia intra cavernosa con prostaglandine o PDEI5.

In atto non esistono evidenze circa la durata di tale riabilitazione. Cosa suggeriscono le linee guida a tal proposito? Con un livello di evidenza 1 A si è stabilito che vi sono dati controversi circa la riabilitazione peniena con PDE5i. L ‘AUA non ha aggiunto altro che : -“l’utilizzo di PDE5i dopo RP necessita di essere caratterizzata” 5)

In tale visione una valutazione dei costo benefici appare fondamentale.

Tenendo conto che il KP è il più comune tumore maschile in europa si prevede un raddoppiamento dei numeri dei pazienti che si sottoporranno ad una chirurgia maggiore nel 2035, di questi pazienti poco meno della metà verrà sottoposto ad una chirurgia nerve sparing e necessiterà di terapia riabilitativa in percentuale maggiore rispetto ai pazienti in terapia con PDE5i non sottoposti a chirurgia.

Le implicazioni di tali acquisizioni sono ovvie suggerendo un vantaggio sull’utilizzo precoce di tali farmaci dopo PR. 6)

BIBLIOGRAFIA:
  • ANASTASIADIS ET AL UROLOGY 2003 62: 292-7
  • uROLOGY 1993 42:622-9
  • J Urol 1997 ; 158: 1408-1410
  • eUR uROL 2007 51 :648-57
  • J Urol 2005 173: 1673-6
  • Montague DK Erectile dysfunction: The management of erectile dysfunction : an update 2011 AUA inc 2005;28
  • Proposed changes to NHS availability of erectile dysfunction treatments 2013

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