La Sindrome della Vescica Dolorosa. Uno sguardo d’insieme nella pratica clinica urologica.

SINDROME DELLA VESCICA DOLOROSA / DOLORE PELVICO CRONICO
UNO SGUARDO D’INSIEME NELLA PRATICA CLINICA UROLOGICA.

Dott.Luca Cosentino
Specialista in Urologia – S.C. di Urologia PO di Tropea ASP Vibo Valentia

Il dolore pelvico in generale è una problematica estremamente frequente nella pratica clinica la cui gestione coinvolge diverse figure professionali, dal medico di medicina generale a vari specialisti (urologo, ginecologo, chirurgo generale, gastroenterologo, neurologi, radiologo, …).
A causa dell’estrema varietà di situazioni cliniche alla base di questo sintomo spesso risulta estremamente difficile individuarne l’eziologia. L’obiettivo è focalizzare l’attenzione sulle diverse situazioni cliniche alla base del dolore pelvico , concentrandosi principalmente su quelle pertinenti la sfera urologica . Si analizzano pertanto le principali patologie urologiche (infezioni delle vie urinarie, coliche renali, cistite interstiziale…), differenziandole soprattutto con le problematiche ginecologiche (patologia ovarica, endometriosi…) capaci di provocare dolore in regione pelvica.
La definizione ufficiale di dolore è stata delineata dalla IASP, International Association for the Study of Pain,che nel 1979 lo descrive come “un’esperienza sensitiva ed emotiva spiacevole, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale.” Il dolore rappresenta quindi il mezzo con cui l’organismo segnala un danno tissutale e si tratta di un’esperienza estremamente individuale e soggettiva. Ognuno di noi apprende il significato di questa parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione avvenuta durante i primi anni di vita. Trattandosi di un’esperienza spiacevole, alla componente somatica del dolore si accompagna inevitabilmente anche una carica emozionale.

Possiamo distinguere Varie forme di dolore:
DOLORE ACUTO: si può definire acuto un dolore la cui durata non superi i sei mesi. E’ caratterizzato da un esordio improvviso con insorgenza recente e la sua intensità è in genere correlata con l’entità del danno subito. Si localizza generalmente nell’area della lesione, dura per alcuni giorni e tende a diminuire con la guarigione. Si accompagna spesso ad una serie di reazioni di difesa che tendono a compensare o allontanare la causa del dolore stesso, attivando alcune funzioni neurovegetative (aumento dell’attività respiratoria, tachicardia, aumento della pressione arteriosa). La finalità biologica del dolore acuto è la protezione dell’organismo, avvertendolo che è in corso una lesione tissutale. L’eziologia è spesso facilmente evidenziabile, ad esempio può essere correlato ad interventi chirurgici, traumi o a forme infettive intercorrenti.
Le strategie terapeutiche a disposizione per il controllo del dolore acuto sono molteplici e risultano efficaci nella stragrande maggioranza dei casi.
DOLORE CRONICO: in questo caso il sintomo perdura nel tempo, oltre quello che può essere definito come il tempo normale di guarigione della lesione che lo ha scatenato. Ciò può avvenire a causa del persistere dello stimolo dannoso o per fenomeni di automantenimento in grado di mantenere la stimolazione nocicettiva anche quando la causa iniziale si è limitata. Generalmente si considera cronico un dolore che persiste oltre i 3-6 mesi. Il dolore cronico non può essere considerato un’estensione temporale del dolore acuto, in quanto possiede caratteristiche qualitative completamente diverse poichè, oltre ad avere perso la sua funzione primaria di allarme, è in grado di influenzare negativamente la personalità e la vita di relazione del paziente. Si accompagna infatti ad una importante componente emozionale e psicologica tale da influire in maniera importante sulla sfera psicologica e sociale del paziente. In queste situazioni si sviluppano gradualmente debolezza,
disturbi del sonno, perdita dell’appetito, depressione e altre condizioni fisiche e psichiche che influenzano l’andamento del dolore stesso e la qualità della vita in generale. E’ rappresentato soprattutto dal dolore che accompagna malattie ad andamento cronico e spesso la sua risoluzione richiede competenze multidisciplinari.

DOLORE PROCEDURALE: si tratta di un sintomo episodico, associato o provocato da procedure diagnostico/terapeutiche tali da rappresentare un evento particolarmente temuto e stressante per il paziente. Si accompagna spesso ad ansia e paura e la sua presenza condiziona in maniera importante la qualità percepita di cura, nonchè la qualità di vita.
DOLORE NOCICETTIVO: è la risposta fisiologica conseguente alla stimolazione di nocicettori delle unità sensoriali (meccaniche, termiche e chimiche) che attivandosi trasmettono impulsi afferenti alle strutture cerebrali deputate alla percezione del dolore.
Può essere distinto in:

» Somatico: conseguente all’eccitazione dei recettori del dolore situati a livello cutaneo, muscolare, osseo e articolare. Viene trasmesso lungo fibre sensoriali, e generalmente descritto come tagliente o puntorio e varia con la postura assunta. Il paziente riesce a localizzarlo con precisione e in genere la zona algica corrisponde all’area di insorgenza dell’impulso.
» Viscerale: provocato da infiammazioni o stimoli chimici di varia natura a carico degli organi interni ed è trasmesso da fibre del sistema nervoso simpatico. La differente concentrazione di terminazioni nervose causa la comparsa di uno stimolo doloroso profondo,tridimensionale, diffuso, non facilmente localizzabile e non influenzabile dalla postura. E’ un dolore sordo,ottuso e compressivo. Il paziente non riesce a circoscriverlo ad un’unica area e questo determina maggiori difficoltà per il medico a comprenderne l’origine e a formulare una diagnosi. Il dolore viscerale è spesso accompagnato da un malessere diffuso e manifestazioni vegetative come nausea, vomito, sudorazione e reazioni emozionali intense. La diagnosi eziologica può essere difficile, specie se manca un fattore noto di lesione e spesso viene ottenuta per esclusione. Il dolore nocicettivo viscerale si riscontra nella maggioranza degli eventi traumatici, infettivi e degenerativi dove la compressione, infiammazione, stimolazione meccanica e distensione sono gli eventi responsabili della partenza degli impulsi periferici. In ambedue i casi, cioè che si parli di dolore somatico vero e proprio o di dolore somatico viscerale, di frequente, lo stimolo doloroso è ben individuabile, il dolore acuto è controllabile da antinfiammatori e analgesici. Da un punto di vista terapeutico si interviene rimuovendone quando possibile la causa, limitando gli effetti eccitatori con farmaci ad azione periferica e centrale, o cercando di interrompere la trasmissione dei messaggi dolorosi ai vari livelli della catena di trasporto (blocchi anestetici).

DOLORE NEUROPATICO: questa forma di dolore è causata da una lesione primitiva o da una disfunzione a carico del sistema nervoso centrale o periferico. Viene avvertito come urente, puntorio, tipo “scossa elettrica” e può essere scatenato anche soltanto da una lieve stimolazione tattile. Il meccanismo con cui si produce il dolore neuropatico non è ancora totalmente chiaro, ma sembra dipendere da un’alterazione del meccanismo che trasmette gli stimoli avvertiti in periferia alle strutture cerebrali deputate alla percezione del dolore. Le fibre afferenti primarie interessate da una lesione, inclusi i nocicettori, divengono estremamente sensibili alla stimolazione meccanica e iniziano a generare impulsi anche in assenza di stimolazione, attivandosi spontaneamente. La successiva elaborazione delle informazioni a livello del SNC può inoltre persistere anche in assenza di un’attivazione continua delle fibre nervose sensitive (si riscontra questo meccanismo nella sindrome da deafferentazione, tipica del dolore da arto fantasma).
Le disfunzioni e le alterazioni del sistema nervoso possono produrre inoltre ulteriori sintomi di tipo negativo(cioè una riduzione della risposta paragonata a quello che viene definito lo standard normale es: ipoestesia, ipoalgesia) oppure di tipo positivo (cioe una risposta esagerata paragonata sempre allo standard normale es: disestesia, allodinia). Il dolore può essere continuo o subcontinuo o presentarsi con esacerbazioni parossistiche. Ha di solito un andamento che tende frequentemente a cronicizzare ed è di difficile gestione. Tipicamente periste per periodi prolungati indipendentemente dal processo di guarigione.
DOLORE PSICOGENO O SOMATOFORME: questa definizione descrive una forma di dolore localizzato in uno o più distretti anatomici, che non viene completamente spiegata da un’affezione organica ed è maggiormente riscontrabile in soggetti con carattere ansioso ed emotivo o sottoposti a situazioni di stress.
I sintomi sono strettamente correlati al disagio emotivo, si autoperpetuano e durano a lungo anchequando è superato l’evento scatenante, indice di plausibile relazione causale con fattori psicologici.
Si presenta con intensità ed invalidità sproporzionate rispetto alla causa somatica identificabile. Alcuni pazienti non presentano alcuna malattia organica ed i loro disturbi possono pertanto essere classificati fra le cosiddette forme di somatizzazione. Questo disturbo algico viene diagnosticato circa due volte più frequentemente nelle donne rispetto agli uomini, con età di esordio collocata tra la IV e la V decade di vita. Gli studi hanno evidenziato la notevole correlazione fra alcuni fattori stressanti e processi biologici, biochimici, neuroendocrini ed immunitari che possono correlarsi al dolore.
DOLORE IDIOPATICO O MISTO: in questo caso le caratteristiche algiche sono tipiche sia del dolore nocicettivo che del dolore neuropatico. Trova la sua origine in diverse sindromi cliniche che si accompagnano a dolore di origine nocicettiva e neuropatica in diverse proporzioni.
Possiamo inoltre distingue il dolore in:

» Localizzato: il paziente è in grado di indicare con precisione il punto del corpo dove avverte il dolore.
» Irradiato: il dolore parte dal punto di origine e segue un decorso lungo un tratto del corpo (ad esempio, una colica renale dove il dolore al fianco si irradia fino all’inguine omolaterale).
» Riferito: viene proiettato a distanza rispetto al viscere in cui origina lo stimolo nocivo; il paziente indica un’area di dolore cutaneo più o meno vasta senza una chiara localizzazione (ad esempio il dolore al braccio in corso di infarto miocardico).

La Sindrome della Vescica Dolorosa (ICS)/Dolore Pelvico Cronico (Bladder Painful Syndrome/Chronic Pelvic Pain BPS/CPP) è definita come una spiacevole sensazione a carico della vescica (di dolore, pressione,disagio) associata ad altri sintomi del basso tratto urinario in assenza di infezione o altre cause identificabili definizione SUFU (Society of Urodinamics and FemaleUrology) e AUA (American Urological Association). Si preferisce utilizzare il termine “sindrome della vescica dolorosa” (ICS) o “sindrome del dolore vescicale(ESSIC)” rispetto a “cistite interstiziale”, che è una diagnosi specifica formulata dopo l’esecuzione di una cistoscopia con biopsie vescicali, durante la quale viene effettuata una duplice manovra di distensione/svuotamento vescicale per la ricerca di particolari petecchie emorragiche della mucosa vescicale denominate “glomerulazioni”,che potrebbero comparire al secondo svuotamento. Nell’esame istologico delle biopsie vescicali risulta indicativa una conta mastocitaria > 28 mast-cells / mm2. Il sintomo principale è il dolore sovrapubico, solitamente associato al riempimento vescicale, che si accompagna ad altri sintomi come senso di peso, urgenza,pollachiuria e nicturia. Spesso nelle donne si associa dispareunia superficiale e profonda, bruciore vaginale o uretrale e vestibolodinia. Il dolore deve essere presente da almeno 6 mesi (o almeno 6 settimane secondo la SUFU , al fine di giungere ad un più precoce trattamento) e si deve accompagnare a sintomi urinari i quali dovrebbero essere descritti e misurati con la raccolta del diario minzionale per almeno 3 giorni. Fasi di accentuazione della sintomatologia possono alternarsi a fasi di riduzione o quiescenza. Il dolore va quantificato con una scala analogica con un punteggio da 1 a 10. La redazione del diario minzionale in questa fase consente di evidenziare l’entità della pollachiuria e della capacita vescicale anche in funzione della successiva valutazione dell’efficacia dei vari trattamenti. La diagnosi si basa unicamente su criteri di esclusione:esame microscopico e colturale dell’urina negativo per infezioni batteriche e micotiche, citologie urinarie negative per cellule uroteliali neoplastiche, diagnostica per immagini, e un’eventuale diagnostica endoscopica dell’apparato urinario negative per altre patologie. E’ una patologia largamente presente nell’età adulta, il cui riscontro avviene tra i 30 e i 70 anni di età con l’età media di inizio intorno ai 43 anni. Il disturbo è più comune nel sesso femminile in un rapporto di circa 10:1,anche se recenti studi hanno suggerito che l’incidenza nel maschio sia maggiore di quanto precedentemente ritenuto.
Dal punto di vista eziologico sembra che un iniziale insulto alla vescica inneschi una cascata di reazioni a catena di tipo infiammatorio, endocrino e neurogeno. Si riscontra:
Disfunzione epiteliale: alterazioni nello strato dei glicosaminoglicani che rivestono la mucosa uroteliale (coating) provocando una diminuzione delle difese contro batteri e sostanze irritanti, da cui derivano irritazioni o infiammazioni.
Mastocitosi: in seguito al danneggiamento del coating si può verificare il passaggio tra le cellule uroteliali della parete vescicale di sostanze ad azione infiammatoria, che portano all’attivazione dei mastociti. Queste cellule, attraverso fenomeni di moltiplicazione del loro numero, di migrazione nelle zone limitrofe alle terminazioni nervose e vascolari,e di iper-degranulazione, liberano nell’interstizio dell’urotelio una grande quantità di mediatori chimici ad attivita proinfiammatoria: citochine, amminevasoattive, enzimi proteolitici, bradichinina, neuropeptidi, NerveGrowthFactor (NGF), triptasi, istamina, serotonina.
Infiammazione neurogena: l’iperattivazione mastocitaria può portare alla infiammazione neurogenica in cui la componente nervosa sensitiva della vescica si attiva per un fenomeno di “up-regulation” in grado di generare una condizione di ipereccitabilità centrale midollare, con tendenza all’auto-mantenimento.
Anche a livello centrale midollare, l’infiammazione neurogenica è mediata da cellule ad azione mastocita-simile, le cellule della microglia. Infiammazione neurogenica periferica e centrale realizzano il fenomeno denominato neural-axial central sensitization, da cui conseguono tre alterazioni della lettura corticale delle afferenze:
Allodinia: stimoli sensitivi non dolorosi vengono invece percepiti come dolorosi.
Iperalgesia: lievi stimoli dolorosi vengono avvertiti come molto dolorosi.
Disestesia: deboli stimoli propriocettivi generano sensazioni sgradevoli.
Il meccanismo dell’infiammazione neurogena spiega il dolore vescicale correlato con il riempimento: un modesto quantitativo di urina in vescica (es. 150 ml), che in condizioni normali sarebbe letto dalla corteccia cerebrale come “una normale sensazione di iniziale riempimento vescicale”, in questa condizione provoca la comparsa di dolore e senso di peso che peggiora con il progressivo riempimento vescicale. Il dolore vescicale, da sintomo, diviene cosi malattia esso stesso.
Immunità: un’eziologia autoimmunitaria è sospettata in quanto molti sintomi sono simili a quelli riscontrati in altre malattie come fibromialgia, sindrome di Sjogren, sindrome dell’intestino irritabile, lupus eritematoso sistemico e artrite reumatoide. La sindrome dolorosa pelvica produce una profonda ed intensa influenza sulla psiche e sulla qualità di vita dei pazienti, con maggiore frequenza di disturbi della sfera sessuale e di depressione.
Il trattamento si avvale di numerose modalità che spesso devono essere associate per migliorare i risultati (terapia multimodale). E’ purtroppo solo sintomatico e pertanto deve iniziare da quello più conservativo e privo di effetti collaterali che consenta di alleviare i sintomi e raggiungere una accettabile qualità di vita.
Quando la sintomatologia è particolarmente intensa o in caso di fallimento della terapia iniziale si dovranno adottare trattamenti sempre più impegnativi, fino a quelli chirurgici nelle forme più avanzate. Le terapie disponibili possono essere indirizzate a vari livelli della cascata di eventi che si realizzano nella sindrome,con la finalità di ripristinare l’alterazione presente a livello dell’urotelio e a ridurre l’infiammazionealla vescica.
POSSIBILI OPZIONI TERAPEUTICHE SONO:
Metodi non farmacologici:
– gestione dello stress legato al dolore.
– evitare esami uretrovescicali sistematici in considerazione dell’ipersensibilità.
– garantire alle pazienti un accesso agevole e frequente alla toilette, poiché il riempimento vescicale accentua il dolore, mentre la minzione lo allevia.
– se è presente un globo vescicale evidente con ecografia, non esitare a posizionare con estrema cautela una sonda di piccolo diametro, 8-10-12 Ch, per un cateterismo estemporaneo; In caso di residuo urinario ≤ 300 ml, con catetere a dimora preferibilmente in silicone in caso di residuo urinario più abbondante.
– l’aumentata assunzione di liquidi può migliorare lo stato di alcune pazienti.
Alcuni trattamenti possono avere un’efficacia transitoria:
– gli antinfiammatori non steroidei possono avere un’efficacia transitoria.
– possono essere utilizzati i morfinici, che sono tuttavia spesso inefficaci ed espongono al rischio di dipendenza a medio o lungo termine.
– in alcuni casi, anche se è stata dimostrata l’assenza di infezioni urinarie, gli antibiotici apportano dei benefici temporanei.
Terapia orale: Le sostanze utilizzate sono:
PEA (palmitoiletanolammide, sostanza endogena in grado di regolare e normalizzare l’iperattivazione dei mastociti);
Amitriptilina, gabapentil, pregabalin (alleviano il dolore neurogenico);
Polipentosanpolisolfato (favorisce la ricostituzione dello strato di GAG’s della vescica);
Idroxizina (blocca l’attivazione dei mastociti da parte dei neuroni).
Terapia intravescicale: Sono state utilizzate sostanze ad azione anti-infiammatoria e anti-dolorifica come:
Il Dimetil-sulfossido (DMSO) è un solvente chimico idrosolubile che possiede azioni analgesiche, anti infiammatorie, miorilassanti;
La Resiniferatossina (RTX) e un analogo ultrapotente della capsaicina, estratta dal peperoncino rosso, che puo ridurre del 50% sia il dolore vescicale, sia la frequenza/urgenza minzionale;
Eparina, sodio pentosan polisolfato, condroitinsolfato e acido ialuronico sono utilizzati in quanto sostanze favorenti il ripristino della fisiologica funzione di barriera esercitata dai glicosaminoglicani della parete vescicale.
Trattamenti invasivi: iniezione endovescicale di tossina botulinica , neuromodulazione sacrale o del nervo pudendo, agopuntura, stimolazione elettrica vaginale, folgorazione dell’ulcera di Hunner.

Il dolore pelvico cronico rappresenta una problematica silenziosa ma molto diffusa. Secondo le statistiche colpisce dal 2 al 25 % della popolazione femminile tra i 18 e i 50 anni e rappresenta la causa del 10-40% di tutte le visite uro-ginecologiche con un grande impatto sulle spese sanitarie e sulla perdita di produttività stimato in diversi milioni di euro all’anno. In Italia si stima che il 10% delle donne in età riproduttiva soffra di dolore pelvico cronico, con un picco di incidenza tra i 25 e i 30 anni , con profonde ripercussioni sulla qualità di vita. Il dolore è localizzato nell’area pelvica (nella parte inferiore imbutiforme del bacino), e può avere caratteristiche continue o intermittenti e può presentarsi ciclicamente. I segni e i sintomi riscontrati variano, a seconda dell’eziologia, della sede e dell’intensità, e si possono associare disturbi minzionali e disfunzioni sessuali. Può essere di tipo nocicettivo (somatico o viscerale), neuropatico o psicogeno. Il dolore somatico è trasmesso lungo fibre sensorialie, origina da stimolazioni che provengono della pelle, muscoli, ossa e articolazioni; generalmente viene descritto come tagliente o puntorio.Il dolore viscerale, è trasmesso da fibre del sistema nervoso simpatico ed è difficilmente localizzabile, sordo o crampiforme, e si associa spesso a fenomeni come nausea, vomito, sudorazione e reazioni emozionali intense. Il dolore neuropatico origina da una lesione centrale o periferica del sistema nervoso che produce una sensazione di bruciore, parestesie e dolore tenebrante. In questi casi la diagnosi è spesso difficile, e viene ottenuta per esclusione. Questo tipo di dolore viene aggravato da profonde ripercussioni psicologiche in senso depressivo. La prevalenza della depressione maggiore infatti è elevata fra i pazienti con dolore cronico e si aggira tra il 30 e il 54% in confronto al 5-17% della popolazione generale.
In base alle caratteristiche cliniche distinguiamo :
» DOLORE PELVICO ACUTO (APP): è caratterizzato da inizio improvviso, rapido aumento del dolore, che in genere risulta intenso, e di breve durata.
» DOLORE PELVICO CRONICO (CPP): si tratta di un sintomo non di origine neoplastica caratterizzato dall’essere persistente o ricorrente da almeno 6 mesi, non ciclico, con conseguenze negative sul piano cognitivo, comportamentale e sociale, spesso tali da causare disabilità funzionale.
» SINDROME DEL DOLORE PELVICO CRONICO (CPPs): in questo caso le caratteristiche sono quelle del dolore pelvico cronico ma non si riscontrano cause eziologiche alla base della sintomatologia (infettive,neoplastiche, metaboliche e ormonali). Alla base di questa sindrome si trovano alterazione della sensibilità viscerale che si manifestano con allodinia e iperalgesia a carico di tutti gli organi pelvici. Oltre al dolore, che è il sintomo preponderante, si associano spesso altri disturbi urologici, intestinali, sessuali e ginecologici. A seconda dell’organo interessato possiamo distinguere una sindrome dolorosa vulvare, vescicale, vaginale, perineale, peniena, scrotale, uretrale. L’eziologia e la fisiopatologia del dolore pelvico cronico rimangono spesso sconosciute. Alterazioni aspecifiche degli organi bersaglio e del sistema nervoso possono essere riscontrate senza essere patognomoniche. Non devono comunque essere presenti evidenze di infezione, cancerizzazione o neuropatie specifiche. Alla base del dolore cronico sembra essere una disregolazione qualitativa e quantitativa delle afferenze sensitive provenienti dall’area pelvica in grado di mantenere la percezione del dolore in assenza di uno stimolo algico. Questi cambiamenti possono inoltre amplificare la percezione di stimoli non dolorosi fino a renderli dolorosi (allodinia) oppure possono accentuare la sensazione di stimoli poco dolorosi (iperalgesia). I muscoli pelvici possono inoltre evocare dolore alla pressione di punti scatenanti (trigger). Si possono associare anomale attività efferenti in grado di produrre alterazioni funzionali come sintomi dell’intestino irritabile o contratture della muscolatura perineale.
Le modificazioni del sistema nervoso centrale possono favorire disturbi psicologici che a loro volta possono influire sulla percezione dei sintomi dolorosi. Una revisione sistematica di lavori rilevanti presenti in letteratura mondiale ha mostrato associazioni tra dolore pelvico cronico e l’età inferiore ai 30 anni, un basso BMI, il fumo, un menarca precoce (< 12 anni), l’oligomenorrea,l’ipermenorrea, la nulliparità, la sindrome premestruale, la sterilizzazione, la malattia infiammatoria pelvica, l’abuso sessuale e sintomi psichici. La diagnosi e principalmente basata sui sintomi e sull’esclusione di patologie conosciute che possono generarli. Pertanto la gravità della malattia, la sua progressione e la risposta ai trattamenti può essere valutata solo attraverso questionari sintomatologici validati o strumenti di valutazione dell’intensita dei sintomi.In generale, quando non si riscontra un’origine da una lesione superficiale, il dolore in sede pelvica può originare dagli organi dell’apparato genitale, del basso tratto urinario o intestinale e dalle strutture neuro-muscolari,vascolari e osteolegamentose che vi sono situate.
Il dolore pelvico puo’ avere un’origine:
» Urinaria
» Ginecologica
» Gastroenterica
» Neurologica
» Muscoloscheletrica
» Psicosociale
In base alla localizzazione possiamo distinguere un dolore:
Vescicale: in questo caso è percepito a livello sovrapubico o retropubico e si modifica di intensità in base al riempimento vescicale, persistendo o aggravandosi dopo la minzione. Tale sensazione porta solitamente ad incremento della frequenza minzionale (pollachiuria).
Uretrale: percepito prevalentemente a livello uretrale.
Vulvare: localizzato a livello dei genitali esterni, al vestibolo vaginale e nella zona circostante.
Vaginale: localizzato oltre l’introito vaginale, urente e spesso accompagnato da secrezioni vaginali anomale.
Perineale.
Scrotale: può essere localizzato al testicolo, all’epididimo,al funicolo o alla cute scrotale.
Quando ci si confronta con un paziente affetto da dolore pelvico, acuto o cronico, si dovrà effettuare in prima istanza un’accurata anamnesi volta ad identificare possibili fattori di rischio per alcune patologie come infezioni urinarie, malattia infiammatoria pelvica, endometriosi,cistite interstiziale, colon irritabile.
Dovrà essere indagata con particolare attenzione:
la storia ostetrica (lordosi lombare gravidica, parto di feto macrosoma, parto prolungato o operativo, infertilità).
i pregressi interventi chirurgici addomino-pelvici.
la presenza di traumi o lesioni a carico dell’apparato muscolo scheletrico.
Il sintomo dovrà essere studiato tenendo in considerazione:
le sue caratteristiche qualitative, la localizzazione, l’intensità, il tempo e modalità di insorgenza,
la durata, il rapporto con alcuni eventi specifici (ciclo mestruale, minzione).
Per la valutazione dell’intensità del dolore ci si può avvalere di questionari specifici (tab.1). L’identificazione della sede del dolore e delle sue eventuali irradiazioni può essere facilitata utilizzando figure del corpo umano sulle quali il paziente deve identificare la zona del corpo sede del dolore. Ciò può aiutare ad identificare se il dolore è somatico (segue la distribuzione dei dermatomeri) oppure viscerale (difficilmente localizzabile e poco differenziabile). La mancata localizzazione del dolore potrebbe derivare da un’origine psicogena della malattia, pertanto è importante porre attenzione anche alla sfera psicosociale del paziente.
L’osservazione clinica, per la cui complessità spesso è necessaria una valutazione multidisciplinare, dovrà basarsi su un esame obiettivo volto ad esaminare tutti gli apparati di possibile interesse: urinario, gastroenterico, riproduttivo e muscolo-scheletrico, cercando di individuare eventuali zone di iperestesia (mappaggio delle zone di dolore).

Tabella1.

MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA
La malattia infiammatoria pelvica (PID) e un’infezione polimicrobica del tratto genitale superiore che si manifesta principalmente in donne giovani e sessualmente attive. Include uno spettro di alterazioni flogistiche del tratto genitale superiore femminile comprendente endometriti, salpingiti, ovariti, ascessi pelvici e pelvi-peritoniti.
Nella maggior parte dei casi è la conseguenza della risalita di agenti patogeni dal tratto genitale inferiore a quello superiore, interessando progressivamente gli organi pelvici (salpingi, ovaie e più raramente, appendice,fegato e milza).
L’eziologia è polimicrobica e i patogeni maggiormente responsabili sono Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorroheae, batteri anaerobi e Mycoplasmi, anche se un organismo specifico non viene identificato in circa il 20% dei casi. Lo spettro sintomatologico della malattia può variare da casi asintomatici ad ascessi tubo-ovarici di gravità tale da mettere in pericolo la sopravvivenza della paziente. I segni e i sintomi associati non sono specifici pertanto la diagnosi e presuntiva, basata sulla clinica e sui dati di laboratorio.
I sintomi suggestivi per la diagnosi di PID sono:
• Dolore pelvico acuto o subacuto, spesso bilaterale
• Dispareunia di recente insorgenza
• Sanguinamenti anomali e post coitali (conseguenza di cervicite ed endometrite)
•Perdite vaginali o cervicali anomale (come conseguenza di cervicite, endometrite o vaginosi batterica)
• Febbre.
Il sintomo principale è rappresentato dal dolore pelvico acuto o subacuto, continuo, accentuato dall’esplorazione vaginale. La visita ginecologica è molto indicativa, perchè evoca un dolore acuto alla palpazione delle regioni annessiali, nello scavo del Douglas (retrouterino), e soprattutto alla mobilizzazione della cervice uterina.
Si ritrova spesso un aumento degli indici di flogosi (leucocitosi,aumento di VES e PCR) ma la loro negatività non permette di escludere la PID. Le conseguenze di una PID non curata possono essere molto gravi e comprendono complicanze quali la gravidanza extrauterina, l’infertilità e il dolore pelvico cronico. Per assicurare la migliore prognosi è necessaria una diagnosi tempestiva e un immediato trattamento antibiotico appropriato. L’iter diagnostico comprende: esclusione della gravidanza mediante dosaggio beta-hcg, tampone cervicale per ricerca di Neisseria e Chlamydia, tampone vaginale per germi comuni e Trichomonas, esami ematochimici.
I test di amplificazione degli acidi nucleici (PCR) per la Chlamydia e la Neisseria, ottenuti da campioni vaginali, cervicali o su urine, sono molto sensibili e specifici nel documentare la presenza dei microorganismi.
L’ecografia pelvica è utile per evidenziare ascessi tubo-ovarici, piosalpingiti, raccolte saccate e permette la diagnosi differenziale. In passato si riteneva che la laparoscopia fosse il goldstandard per la diagnosi di PID, ma vari studi hanno evidenziato che non possiede sufficiente sensibilità diagnostica quindi, considerandone l’invasività,viene utilizzata a scopo diagnostico solo nelle pazienti con decorso clinico atipico o che non rispondono ad un trattamento parenterale aggressivo in regime di ricovero.
Recenti Linee Guida raccomandano, in assenza di altre cause certe diverse dalla PID, di iniziare il trattamento in ogni paziente con dolore alla palpazione dei quadranti addominali inferiori, in regione annessiale e alla mobilizzazione della cervice.
La terapia antibiotica è di tipo empirico, somministrando antibiotici ad ampio spettro. La maggior parte dei casi di entità lieve o intermedia può essere trattata a domicilio con la somministrazione di antibiotici per via orale. Il ricovero in ospedale ed un trattamento per via parenterale sono indicati nelle donne in gravidanza, in caso di immunodeficienza,condizioni generali compromesse o nei casi che non rispondono al trattamento per via orale. La terapia endovenosa dovrà essere protratta fino a 24 ore dopo il miglioramento clinico e in seguito proseguirà con analoga molecola somministrata per via orale.
Il CDC(Centers for Disease Control and Prevention) raccomanda un ciclo di terapia antibiotica domiciliare della durata di 14 gg con le seguenti opzioni terapeutiche:
Ceftriaxone (250 mg im) più Doxycyclina (100 mg per os due volte al di per 14 gg) eventualmente associata a Metronidazolo 500 mg per via orale 2 volte al di per 14 gg.
Cefoxitin (2 g im) con Probenicid (1 gr per os una al giorno) piu Doxycyclina (100 mg per os due volte al di per 14 giorni) eventualmente associata a Metronidazolo 500 mg per via orale 2 volte al di per 14 gg. Qualsiasi altra cefalosporina di terza generazione in dose singola i.m. in associazione con Doxycyclina per 14 giorni eventualmente associata a Metronidazolo 500 mg 2 volte al di per 14 gg.
Nelle pazienti ospedalizzate il trattamento e molto simile a quello ambulatoriale. Il CDC raccomanda uno dei seguenti schemi terapeutici:
Cefoxitin (2 g IV ogni 6 ore) o Cefotetan (2 g IV ogni12 ore) piu Doxycyclina (100 mg IV o per os ogni 12ore)
Clindamycina (900 mg IV ogni 8 ore) piu Gentamicina con dose di carico (2 mg/kg) seguita da una dose di mantenimento (1.5 mg/kg ogni 8 ore)
Ampicillina/sulbactam (3 gr IV ogni 6 ore) Doxycyclina (100 mg IV o per os ogni 12 ore).

Conclusioni
Il dolore rappresenta una delle manifestazioni più importanti delle malattie ed è il sintomo che più di tutti impatta negativamente sulla qualità di vita del paziente. Una sua gestione errata o carente crea conseguenze fisiche, psicologiche e sociali molto importanti.
Inoltre il dolore cronico, la forma maggiormente invalidante è di più difficile gestione terapeutica, colpisce circa il 25-30% della popolazione. Per questi motivi appare evidente come la gestione del sintomo “dolore”sia una vera e propria priorità per il nostro sistema sanitario. Il dolore pelvico è un sintomo estremamente frequente nell’esperienza quotidiana del medico di medicina generale, e di specialisti afferenti a diverse branche della medicina come urologi, ginecologi, gastroenterologi, chirurghi e radiologi. Anche lo psicologo riveste un ruolo importante soprattutto quando ci si confronta con il dolore cronico.
Il dolore pelvico acuto può essere la spia di una situazione di emergenza,talora potenzialmente fatale, e pertanto deve essere riconosciuta la semeiologia a cui si associa in modo da giungere tempestivamente ad una diagnosi e procedere con l’adeguato trattamento terapeutico, spesso chirurgico.
La gestione del dolore cronico è più complessa in quanto è necessario un approccio integrato, multidisciplinare, che comprenda anche le problematiche psicologiche, volto al mantenimento o al miglioramento della qualità di vita. Da qui nasce la necessità di approfondire le specifiche conoscenze relative alle varie situazioni cliniche per affrontare i problemi diagnostici e terapeutici delle varie sindromi algiche, al fine di garantire i migliori risultati per i pazienti.

BIBLIOGRAFIA

IASP, International Association for the Study of Pain, 1979.

Fall, M., et al., EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain., in EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Presented at the 18th EAU Annual Congress Barcelona 2010. 2010, European Association of Urology: Arnhem.
Engeler, D.S., et al. The 2013 EAU guidelines on chronic pelvic pain: is management of chronic pelvic pain a habit, a philosophy, or a science? 10 years of development. Eur Urol, 2013. 64: 431.
Schneider, M.P., et al. What are the benefits and harms of electrical neuromodulation vs best clinical practice or no treatment in chronic pelvic pain (CPP)?. PROSPERO: International prospective register of systematic reviews, 2017: CRD42017054893.
Koziol JA et al, Curhan GC et al, Epidemiology of Interstitial Cystitis: a population based study. J Urol 161:549-552,1999. Urol Clin North Am21:7-20; 1994
Forrest JB, Vo Q, Observations on the presentation, diagnosis and treatment of interstitial cystitis in men. Urology 57:26-9, 2001.

Sánchez-Freire V, Blanchard MG, Burkhard FC, et al, Acid-Sensing Channels in Human Bladder: Expression, Function and Alterations During Bladder Pain Syndrome. J Urol. 2011 Oct; 186 (4): 1509-16.

Gaitan H, Angel E, Diaz R, et al, Accuracy of five different diagnostic techniques in mild-to-moderate pelvic inflammatory
disease. Infect Dis Obstet Gynecol. 2002;10(4):171-80

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm
Rep 2006; 55(RR-11):1

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010 MMWR
Recomm Rep. 2010; 59 (RR-12): 66

Laganà S, Sturlese et al, Interplay between misplaced Mullerian derived stem cells and peritoneal immune disregulation
in the pathogenesis of endometriosis. Obstet Gynecol Int 2013; 2013:527041

Ganeshan A, Upponi S, Hon LQ, Uthappa MC, Warakaulle DR, Uberoi R, Chronic pelvic pain due to pelvic congestion
syndrome: the role of diagnostic and interventional radiology. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007 Nov-Dec PMID:17805925

Grazziottin A, Brotto L, Vulvar vestibulitis syndrome: clinical approach. J Sex Marital Therapy 2004;30:125-139

Damsted P, Lundvall L, Kristensen E, et al, Vulvodinya: definition, diagnosis and treatment. Acta Obstetricia and Ginecologica Scandinavica 2008; 1-9

Stockdale CK, Lawson HW, Vulvodynia Guideline update, J Low Genit Tract Dis 2014 april; 18 (2): 93-100

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH